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Ponte de Safena

O que é a cirurgia de revascularização miocárdica?

É um procedimento recomendado para grupos selecionados de pacientes com OBSTRUÇÕES importantes nas artérias que nutrem o coração (doença coronariana aterosclerótica). Através dessa técnica, criam-se percursos alternativos, com enxertos do próprio do corpo, através dos quais a obstrução ou obstruções são ultrapassadas.

Quais as indicações da cirurgia de revascularização miocárdica?

Em pacientes com múltiplas obstruções nas coronárias (doença multivascular), comum em diabéticos, em indivíduos com antecedentes familiares, pacientes com obstrução no tronco da artéria coronária esquerda, ou seja, na origem das principais artérias que nutrem a porção mais nobre do coração e pacientes com áreas importantes do coração com funcionamento inadequado devido a isquemia persistente (ex: disfunção do ventrículo esquerdo). Neste último grupo, a normalização do funcionamento da “bomba” cardíaca (ventrículo esquerdo) através da revascularização exerce o mais expressivo impacto no prolongamento da expectativa de vida do paciente. Os insucesso da angioplastia trasluminal, frequentes em pacientes que são submetidos à este tratamento, também é indicativo de revascularização miocárdica.

Quais as vantagens da cirurgia em relação à angioplastia?

Indubitavelmente a cirurgia é superior à angioplastia no que se refere à propriedade de eliminar os sintomas da angina do peito e evitar o infarto agudo do miocárdio. Os dois métodos têm impacto na prevenção de morte súbita, ataques cardíacos futuros e na melhora da função contrátil do coração. É preciso lembrar que os grandes estudos comparativos entre as duas técnicas realizados no mundo, foram conferidos em Centros de excelência com grandes amostras de pacientes, demonstrando a efetividade superior da revascularização miocárdica em relação à angioplastia.

Como é feita a cirurgia de revascularização miocárdica?

Sob anestesia geral e após assepsia da pele e colocação de campos estéreis, faz-se uma incisão no centro do tórax e o osso esterno é serrado longitudinalmente (esternotomia mediana). Inicia-se a preparação para instalação de um aparelho coração – pulmão artificial (circulação extracorpórea). Durante este procedimento os enxertos são colhidos. A veia safena da perna, direita ou esquerda, a artéria mamária esquerda e/ou direita, abaixo do osso esterno e a artéria radial do antebraço esquerdo normalmente. Inicia-se então o”bypass”. O coração é resfriado, ao mesmo tempo que uma solução de preservação é injetada nas artérias coronárias. Esta solução, chamada de “solução cardioplégica”, tem por objetivo minimizar a possibilidade de lesões induzidas por um período sem fluxo sanguíneo para o coração. Desta forma, é possível parar o coração e realizar as delicadas suturas das pontes de mamária, radial ou safena, com o coração parado. Há o método, que alguns cirurgiões têm desenvolvido, realizando a cirurgia sem circulação extracorpórea, o que implica em operar com coração batendo, reduzindo, assim, um pouco o tempo gasto na cirurgia. Este método não se mostrou mais eficaz do que o método com o coração parado (método convencional).

A ponte de safena é a mais tradicional e envolve a retirada de um ou mais segmentos de veia safena da perna, seguida de sutura (anastomose) de uma das extremidades à parede da aorta e a outra extremidade ao segmento de artéria coronária subsequente ao local da obstrução, realizando, assim, um “desvio”. Nos últimos 30 anos, a artéria mamária interna tem sido cada vez mais utilizada, com melhores resultados a longo prazo. Neste caso, realiza-se apenas uma anastomose, pois o sangue flui naturalmente da aorta, por um de seus ramos para a artéria mamária interna, cuja extremidade será seccionada e anastomosada à artéria coronária. Na maioria das vezes o ramo descendente anterior ou uma de suas grandes ramificações recebe este enxerto. A maior vantagem do uso deste tipo de ponte é a durabilidade em relação à ponte de safena. Apenas 66% dos enxertos de safena continuam permeáveis dez anos após a cirurgia, contra 95% das pontes de artéria mamária.

A duração de um procedimento rotineiro de revascularização é de aproximadamente quatro à seis horas, das quais cerca de 60-90 minutos em circulação extracorpórea, o que permite a implantação de múltiplas pontes. Ao final da cirurgia o esterno é suturado com fios de aço inoxidável. O paciente é encaminhado à UTI com tubos de plástico (drenos) inseridos provisoriamente no tórax de modo a remover resíduos de sangue no espaço em volta do coração (mediastino). Em cerca de 5% dos casos, um sangramento persistente pode requerer retorno à sala de cirurgia para exploração da cavidade e interrupção do sangramento. Geralmente, os drenos são removidos no dia seguinte ao da cirurgia. Em no máximo dois dias, o paciente pode deixar a UTI. Em até 25% dos casos, podem ocorrer distúrbios do ritmo cardíaco nos primeiros 4 dias de cirurgia, provavelmente relacionadas ao efeito do trauma cirúrgico. Na maioria das vezes, o paciente responde bem às medidas clínicas convencionais. A média de permanência hospitalar total é de 5 a 6 dias.

Como os pacientes recuperam-se após a cirurgia?

Os pontos na pele do tórax e perna (quando se utiliza a safena) são internos e não precisam ser removidos. Caso sejam dados pontos externos, esses serão removidos em 7 a 10 dias. Um pequeno grau de inflamação (edema) na perna de onde a veia foi retirada é normal e costuma desaparecer após 6 a 8 semanas. Durante este período, meias elásticas e elevação das pernas quando o paciente se senta, auxiliam a diminuir o edema. A dor no peito decorrente da separação do osso esterno pode persistir por algumas semanas e às vezes assusta o paciente, pois pode ser confundida com angina. O tratamento é feito à base de analgésicos comuns. Para facilitar a recuperação do tórax, não se recomenda dirigir ou carregar pesos no primeiro mês pós-cirúrgico. Em cerca de seis semanas, o paciente pode retornar ao trabalho.

Cerca de 4 a 6 semanas após a cirurgia, o paciente submete-se a um teste de esforço a fim de avaliar os resultados e dirigir um plano de reabilitação baseado em atividade física aeróbica.
O paciente deve ser encorajado a mudar o estilo de vida no sentido de:

  • Habituar-se para uma alimentação mais rica em frutas e verduras e mais pobre em gorduras animais, carnes, especialmente a vermelha e outros alimentos ricos em colesterol e gorduras saturadas
  • Parar de fumar
  • Exercitar-se
  • Manter o colesterol sanguíneo sempre abaixo de 200 mg/dl e usar medicação apropriada a esta finalidade. Estudo recente demonstrou que a utilização de rosuvastatina reduz os níveis de LDL-colesterol (o “mau” colesterol) a níveis inferiores a 80 mg/dl ,associando-se , assim, à maior patência dos enxertos de safena
  • Controlar a pressão arterial, peso corporal e diabete, se um destes fatores de risco estiver presente

Quais os riscos e complicações da cirurgia de revascularização miocárdica?

A mortalidade global ligada à cirurgia é de cerca de 3,0%. Obviamente, este percentual inclui pacientes idosos e debilitados. Naqueles gozando de boa saúde, a mortalidade é inferior a 1%. Em cerca de 5% dos casos, podem ocorrer infartos do miocárdio durante a cirurgia, sendo este o principal fator de risco para morte correlacionado ao procedimento. Idade, doenças pulmonares, função cardíaca prejudicada, diabete, insuficiência renal crônica e doença do tronco da artéria coronária estão correlacionados ao aumento do risco de complicações ligadas ao ato operatório. A mortalidade é maior nas mulheres, provavelmente devido ao surgimento da doença em idade mais avançada e ao menor tamanho e diâmetro das artérias. A durabilidade dos enxertos também pode ser menor.

Quais os resultados a longo prazo da cirurgia de revascularização?

Nas primeiras 2 semanas após a cirurgia, cerca de 3-5% das pontes de safena podem obstruir devido a coagulação do sangue nos locais de anastomose. Isto pode ocorrer especialmente se as artérias receptoras do enxerto forem finas e com fluxo lento de sangue, o que favorece a coagulação do sangue. Outros 10% dos enxertos de safena podem obstruir no primeiro ano pós-operatório. A aspirina em baixas doses tem se revelado eficiente para reduzir em até 50% estas complicações. Após 5 anos, as pontes de safena podem apresentar lesões típicas de aterosclerose e, após 10 anos, um terço delas continua permeável. Tão grande é a superioridade do enxerto arterial de mamária, que outros condutos arteriais também têm sido utilizados, como a as artérias radiais (artéria do antebraço).

O paciente deve lembrar-se que a doença progride sem controle adequado e, de forma alguma, a cirurgia representa um “certificado de garantia” contra o retorno do problema alguns anos após. Somente a modificação consciente do estilo de vida poderá retardar ou interromper a formação de novas placas de aterosclerose, garantindo assim, a durabilidade dos benefícios conferidos pela cirurgia de revascularização.

Fonte: http://sociedades.cardiol.br/socerj/publico/dica-safena.asp



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